Yrkesroll, läkarutbildning och forskning

Jonas Hugosson är urolog och verksam både vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg och vid Carlanderska, som är ett specialistsjukhus i samma stad. Han innehar också en adjungerad professur i urologi vid Göteborgs Universitet.

Vi börjar vårt samtal med vägen till läkaryrket och specialiseringen i urologi och då speciellt prostatacancer.

- "Det är en slump lite grann vad det blir, men mycket var klart när jag gick på gymnasiet. Jag var intresserad av naturvetenskap, kemi och biokemi och jag hade betyg för att komma in på läkarutbildningen. Från början var jag mer intresserad av klinisk kemi och även öppenvård. Jag började min tjänstgöring på kirurgiska kliniken i Alingsås och jag kände att detta passade mig bra och jag blev allmänkirurg. Min chef i Alingsås var urolog och sedan blev det ett vikariat på urologkliniken på Sahlgrenska. Jag trivdes bra där. Så urologin är lite av en slump, vad som dyker upp och vad som man känner för”, berättar Jonas Hugosson.

Jonas Hugosson berättar vidare om sin yrkesväg. Han började på urologkliniken på Sahlgrenska 1985 och det blev en doktorsavhandling inom njursten. Den handlade om njurstensbildning och infektion. - "På 1980-talet var njursten fortfarande ett stort problem. Men så kom nya behandlingsmetoder. Från att ha varit ett komplicerad kirurgisk åtgärd, så blev det en enkel behandling. Det går inte att jämföra dagens behandlingsmetoder med hur det var för 20-30 år sedan då man skar upp patienten och plockade ut stenar", säger Jonas Hugosson. Han berättar att prostatacancer blev ett sidointresse under avhandlingsarbetet och efter avhandlingen så gick han över till detta arbetsfält till 100 %. - "Jag kände att prostatacancer var mycket eftersatt. Området var intressant och den radikala prostatektomin som kom vid den här tiden erbjöd något nytt. Detta fascinerade mig och det var säkert detta som fick mig att arbeta med prostatacancer."

Vi kommer in på yrkesrollen och arbetstiden. Jonas Hugosson berättar att hans arbetstid är delad i tre delar, en tredjedel forskning, en tredjedel klinisk verksamhet vid Sahlgrenska och en tredjedel klinisk verksamhet i privat regi. Det blir 67 % vid Sahlgrenska. Det betyder att två tredjedelar av tiden ägnas åt patientkontakter. Jag vet att Jonas Hugosson har genomfört många prostatektomier och jag frågar därför om han håller räkning på hur många det har blivit under årens lopp.

- "Jag kan inte säga det exakta antalet. Jag fick faktiskt samma fråga när jag föreläste i Stockholm i förrgår", säger han. "Det är i det närmaste 900 operationer och om jag ska vara mer exakt bör det vara mellan 870 och 880." Jag passar på att fråga om detta är det högsta antalet för en urolog i Sverige eller om det finns någon kollega som har genomfört fler operationer. Jonas Hugosson tror att han har gjort flest prostatektomier och att han snarare drar ifrån sina svenska kolleger. Under år 2005 utförde han 130 operationer.

När man tar del av intervjuer med de ledande amerikanska urologerna som har genomfört mer än 3 000 operationer, så är en vanlig fråga hur man utvecklas som urolog och om man har något nytt att lära sig. Jag ställer därför den här frågan.

- "Jag tror att man ständigt utvecklas. Jag pratar ofta med de urologer som gjort mellan tre och fyra tusen operationer och det blir ju så att man hela tiden gör små förändringar. Detta är ju en form av hantverksyrke. Man provar nya tekniker, gör förändringar och diskuterar med kolleger. Det blir förbättringar hela tiden ju mer man håller på med detta. Man gör naturligtvis störst framsteg i början och sedan blir det mindre och mindre förbättringar. Speciellt de svåra fallen gör man idag mycket bättre idag än man gjorde för fem år sedan."

- "Vad är svåra fall i detta sammanhang?", frågar jag.

- "Det kan vara en stor cancer som man ska ta ut, men vissa personer är mycket svåra att operera i de här regionerna. Vissa är lätta och vissa är svåra. Man skulle vilja se detta utifrån, men det gör man inte. Om det är ett djupt och trångt bäcken är det mycket svårare att operera. En del patienter har också blodkärl som gör operationen svårare", säger Jonas Hugosson.

Vi kommer in på förtroendeuppdrag som Jonas Hugsson har. Han är ledamot i exekutivkommittén i SPCG (Scandinavian Prostate Cancer Group). Jag frågar om detta uppdrag.

- "Jag har alltid varit intresserad av stora kliniska studier inom prostatacancer så att vi kan komma längre. För tjugo år sedan visste vi oerhört lite om sjukdomen. Det fanns egentligen ingen forskning alls. Det har varit en av mina målsättningar att vara med och driva stora studier, att skapa stora register så vi lär oss mer om den här sjukdomen. SPCG är en sådan organisation men den hade sin storhetstid för tio år sedan. Nu har den inte samma livskraft. Nu är det nationella prostatacancerregistret viktigare."

Vi går vidare i vårt samtal och det faller sig naturligt att prata om det Nationella prostatacancerregistret, som vanligen kallas för kvalitetsregistret. Det har funnits sedan mitten av 1990-talet och har idag en täckningsgrad på över 95 % av de diagnosticerade prostatacancerfallen. Jonas Hugosson är ledamot i styrgruppen. - "Vad innebär detta uppdrag?", frågar jag.

Jonas Hugosson bekräftar att han och Jan-Erik Damber representerar den Västra sjukvårdsregionen i registrets styrgrupp. Han berättar vidare att hans engagemang är mer omfattande än så. Han är huvudman för uppföljningsdelen. Syftet med detta arbete är att få en nationell täckning av kvaliteten på behandling av lokaliserad prostatacancer. Detta register ligger i Göteborg.

Jag berättar att jag följt kvalitetsregistrets rapportering under flera år och att jag inte har sett någon information om ett uppföljningsregister på kvalitetsregistrets hemsida.

- "Det stämmer", säger Jonas Hugosson. "Vi kommer med en första rapport nu under 2006. Den omfattar män som är under 70 år, har T1-T2-tumör och ett PSA mindre än 20. Uppföljningen av dessa män är gjord i snitt fyra år efter diagnosen genom journalgenomgång. Vil har sammanställt vilken behandling som männen har fått och vilka komplikationer som denna har gett."

Screening

Jonas Hugosson är utan tvekan en av landets främsta experter på frågan om screening för prostatacancer. Det är därför naturligt att att denna fråga får en stor plats i intervjun. - "Hur kom du att intressera dig för just screening?", frågar jag.

- "Detta föll sig mycket naturligt. Jag var intresserad av radikal prostatektomi och det är ju en botande behandling. Hormonbehandlingen i all ära, men det är ju ändå ett nederlag när man har nått ett stadium av sjukdomen där den inte går att bota. De patienter som vi idag kan bota blir så bra att de efter några år glömmer att de har haft prostatacancer. Detta är en stor skillnad jämfört med de män som går på hormonbehandling, som påminns om sin sjukdom i stort sett varje dag", säger Jonas Hugosson. "Jag tycker att man ska sträva efter att behandla så många patienter som möjligt med så milda metoder som möjligt. Under 1980-talet hittade vi knappt någon patient med botbar cancer, men det var ändå tidig upptäckt som var lockande. När sedan PSA-provet kom, så tyckte jag att det var en oerhörd utmaning att se vad detta kunde ge. På denna väg har det gått", fortsätter han.

Min nästa fråga rör den s.k. Göteborgsstudien, en screeningstudie, som påbörjades redan 1995 och som fortfarande pågår. Jonas Hugosson berättar att man nu bjuder in männen till provtagning för sjätte gången och att detta kommer att vara genomfört före sommaren. De män som har förhöjda PSA-värden, dvs. mer än 3 ng/ml, kallas också till biopsi.

Jag frågar om PSA-kvoten också används som ett mätetal i studien?

- "När vi började 1995 så användes inte kvoten som ett mätvärde vid diagnostik. Vi registrerar kvoten men vi menar att det är inte självklart hur den ska användas. Vi har valt att fortsätta på samma linje för det blir lättare så", säger Jonas Hugosson.

Jonas Hugosson redogör för mig mer i detalj om Göteborgsstudiens upplägg. Inledningsvis omfattade studien 20 000 män som delades in i två grupper, en interventionsgrupp och en observationsgrupp. Observationsgruppen är en kontrollgrupp som enbart finns med som personnummer i studien. Dessa män är informerade om detta och följs endast i folkbokföringsregistret och cancerregistret. Jag frågar om någon man reagerade på detta och Jonas Hugosson berättar att det var två personer som inte ville vara med.

- "Kan det vara så att männen i observationsgruppen fått en knuff och själva går och tar ett PSA-prov?", frågar jag.

- "Helt klart är det så", säger Jonas Hugosson. "Ungefär 20-25 % av männen i observationsgruppen tar idag ett PSA. Detta har ökat under de senaste åren. Det är naturligtvis en nackdel ur själva studiens synvinkel, men det är ju den verklighet vi lever i."

Interventionsgruppen bestod således från början av 10 000 män. Av dess lever idag ca 8 300 män, men man bjuder bara in de män som är under 70 år och som inte har fått prostatacancer. I den sjätte omgången rör det sig därför om knappt 6 000 män.

Jag har läst flera artiklar om Göteborgsstudien och bland annat fäst mig vid en intervju som gjordes med Jonas Hugosson år 2002. I denna säger han följande: "Vi tror i dag att PSA-screeningen är mycket effektiv, och som det nu verkar är den effektivare än screening för bröstcancer."

- "Vilka resultat är det som du tänker på vid denna jämförelse med bröstcancer?", frågar jag.

- "Ett problem med mammografi är att den hittar bröstcancer för sent. För yngre kvinnor är den inte 100 % säker. I vissa fall växer bröstcancer mycket snabbt och då hittar man inte alltid tumören med mammografi. Det är det här som vi kallar för intervallcancrar. När det gäller prostatacancer så växer sjukdomen mycket långsammare och därför har vi större möjlighet att hitta den i tid. Så om man har en PSA-gräns på 3 ng/ml, så är den säkert känsligare är mammografin. Vårt problem är istället att vi hittar för många eller för tidigt, hur man nu ska uttrycka detta problem", säger Jonas Hugosson.

Vi kommer in på själva screeningdebatten och frågan om screening av män i Sverige. Jag frågar Jonas Hugosson hur han ser på denna fråga.

- "Tillsammans med de flesta urologer så tycker jag att PSA är ett lovande och intressant test. Screeningstudien i Göteborg och de som pågår utomlands måste ge oss resultat innan vi kan uttala oss om värdet av screening. Innan vi har det kan vi inte gå ut och rekommendera PSA-provtagning i denna form. Jag tycker att man kan informera om det. Kunskapsläget är idag sådant att om vi PSA-screenar så hittar vi mannens tumör medan den är botbar. Däremot så hittar vi den mycket tidigt eller i många fall så tidigt att det är tveksamt om mannen får några besvär av den under den kvarstående delen av sin livstid. Då finns risken att man behandlar i onödan.
Vi vet inte riktigt hur stor vinsten är. Räddar vi hälften från att dö i prostatacancer? Eller är det 30 % eller 70 %? Innan vi vet dessa siffror är det svårt att ta ställning."

Vi kommer in på förhållandena i USA. Här har dödligheten i prostatacancer minskat kraftigt sedan PSA-provet blev vanligt för drygt tio år sedan. Det råder delade meningar om den omfattande PSA-testningen är förklaringen till nedgången i dödlighet. Jonas Hugosson har en klar uppfattning i den här frågan. - "Dödligheten har sjunkit kraftigt sex-sju år efter en omfattande PSA-testning och med operation och strålbehandling av ett stort antal män. Då är det för mig ganska uppenbart att detta tillsammans är den sannolika orsaken i alla fall. Det skulle kunna vara något helt annat, men varför skulle detta ske bara i USA och varför sker det inte i Sverige? Så stor skillnad är det inte i livsstil mellan amerikaner och svenskar, så att plötsligt sjunker dödligheten i prostatacancer i USA med 25 % medan den ökar i Sverige med 5-10 % under samma tidsperiod", säger han.

Jag frågar vilka resultat som har framkommit i Göteborgsstudien mellan 2002 och 2005 och som är speciellt viktiga?

- "Vi fortsätter att hitta cancrar men vi hittar dem tidigt. De avancerade cancerfallen har i stort sett upphört bland dem som kommer till screening. Dessutom har vi noterat att i den grupp av män som tackat nej till screening, ca 2 500 män, är dödligheten i prostatacancer hög. Detta kan ju bero på olika saker. Det kan ju hända att de har en ökad risk av anledningar som vi inte känner till. Detta är en grupp män som vi borde inrikta oss på mera. De har cirka tre gånger så hög dödlighet jämfört med de män som går till screening."

Annan forskning

På Internet har jag hittat information om en studie där Jonas Hugosson med kolleger har studerat utfallet och livskvalitet för samtliga patienter i Göteborg som under 10 års tid fått kurativt syftande behandling (strålbehandling eller kirurgi). Jag frågar på vilket sätt som de här resultaten gjort avtryck i val och utformning av botande behandlingar idag?

- "När det gäller tidig prostatacancer hos relativt unga män är vi tveksamma till strålbehandling. För en vecka sedan hade vi en konferens tillsammans med onkologer där vi diskuterade detta och vi är överens om att män under 60 år bör opereras i första hand och strålas i andra hand. Vi ser nämligen en del biverkningar som kan komma rätt lång tid efter en strålbehandling. Strålbehandling kan vara aktuell för patienter med lite mer avancerade tumörer, där det är tveksamt att man får bort all cancer med en operation. Det känns bra att vi har en sådan samsyn bland urologer och onkologer i Göteborg", säger Jonas Hugosson.

- "Är det några fler frågor du är intresserad av?", frågar jag.

- "Jag är mycket intresserad av behandlingsresultat och hur vi ska behandla tidig prostatacancer. Jag tror att det blir en screening på det ena eller andra viset. När vi har många tidiga tumörer, då är frågan hur vi på bästa sätt och med minsta möjliga komplikationer ska behandla dessa män. Det är nästa stora utmaning och det är därför jag är så intresserad av uppföljningsresultat."

Framtiden

Det är dags att runda av samtalet med en diskussion om framtiden och jag frågar Jonas Hugoson hur han ser på screening i ett 5-10 års perspektiv.

- "Jag tror att det kommer screening i någon form. När screeningsresultaten kommer så blir det antagligen så att man får ta ställning individuellt om man vill ta sitt PSA-prov. Man vet inte hur det blir på politisk nivå i landstingen. Vi har också diskussionen om en nationell cancerplan. Hur det hela utvecklas är mer en hälsopolitisk fråga är en medicinsk fråga."

- "Hur upplever du att mortaliteten kommer att utvecklas i Sverige i ett tioårsperspektiv?", fortsätter jag.

- "Vi har inte den omfattande PSA-testning i Sverige som USA har fått. I USA testade sig plötsligt ungefär 50 % av männen. Effekten på mortaliteten ligger därför ganska långt fram och det är svårt att överblicka. När vi har resultaten från screeningstudierna så är det säkert lättare att besvara den här frågan", avslutar Jonas Hugosson

Vårt samtal går mot sitt slut. Det är ett samtal där botande behandling gått som en röd tråd och jag har fått ta del av Jonas Hugossons entusiasm inför framtiden.

Personligt