Yrkesroll, läkarutbildning och forskning

Anders Widmark är onkolog och överläkare vid Universitetssjukhuset i Umeå. Han innehar också en professur i onkologi vid Umeå Universitet.

Vi pratar en stund om vägen till läkaryrket och specialiseringen i onkologi och då speciellt prostatacancer. Jag hade sett en notering på Internet att Anders Widmarks yrkesliv började som förvaltningsekonom och jag vill höra mera om detta.

- ”Jag jobbade som ekonom, först som fastighetsekonom i Västervik, sedan några år som kommunsekreterare i Robertsfors, sedan kom jag till Universitetssjukhuset i Umeå och hade hand om investeringsbudgeten på sjukhuset. Jag satt med i prioriteringskommittéer tillsammans med läkare. Det rörde sig om både återanskaffning av utrustning och att ta in ny utrustning. Detta arbete väckte min nyfikenhet för vården och dessutom funderade jag ibland på om läkarna lurade mig lite grand. Det här skapade mitt intresse för läkaryrket samtidigt som det hände en del i mitt liv. Jag var bland annat i USA ett halvår på ett ungdomsstipendium. Så jag var 29 år när jag började på läkarutbildningen”, berättar Anders Widmark.

Anders Widmark berättar vidare om vägen mot onkologin och prostatacancer. Han påbörjade sin forskning redan under läkarutbildningen och avhandlingen rörde hormonell reglering av testiklars blodflöde. Han kom då i kontakt med Jan-Erik Damber och Anders Berg.
- ”När jag var klar hade jag jobbat med hormoner, testiklar och manliga könsorgan och då var det att välja mellan urologi och internmedicin”, säger Anders Widmark. ”Jan-Erik var kemist och blev sedan urolog, Anders hade varit prekliniker och blev patolog och då passade det bra för mig att bli onkolog. Det blev som tre ben där var och en av oss sysslade med olika delar av prostatacancer. Det har varit framgångsrikt för oss att samarbeta och vi har fortfarande samarbetsprojekt även om vi har utvecklats åt olika håll. Jag kände också att jag som lite äldre ung läkare kunde använda min livserfarenhet inom onkologin.”

- ”Hur kom det sig att du har inriktat dig mot prostatacancer?”, frågar jag.

- ”Detta val var naturligt. Jag hade jobbat med testis men intresset för denna forskning var liten. Inom testikelcancer botade man alla, medan prostatacancer var mer utmanande. Detta var i en förfas när antalet prostatacancerfall ökade. Sjukdomen kom allt mer i ropet men fortfarande var det ganska tabubelagt. Detta var innan PSA-provet kom.”

Vi kommer in på yrkesrollen. Anders Widmark är verksam som både professor och överläkare. Han träffar patienter, forskar och handleder doktorander samt undervisar studenter. Han berättar att arbetstiden i stort sett får denna tredelning. Forskningen är mycket patientorienterad och utgår från patienter. Vad beträffar utbildningen av läkarstudenter så har denna utvecklats under de senaste åren. Idag ges en fyra veckors kurs i onkologi för studenter inom läkarutbildningen. - ”Jag jobbar mycket med patienter och jag tar in dem i mina forskningsstudier. Det är en klinisk forskning som jag bedriver, men jag håller också på med experimentell forskning när det gäller prostatacancermetastaser till skelett”, säger Anders Widmark.

Vi kommer också in på andra uppdrag som Anders Widmark har. Han har medverkat i SBU:s rapport om strålning av prostatacancer och blåscancer och han deltar i Socialstyrelsens arbete rörande de nationella riktlinjerna för prostatacancer. Där har han medverkat i faktainsamlingen och har skrivit om hormonrefraktär prostatacancer.

- ”Man blir hedrad när Socialstyrelsen kallar, men det är mycket extra arbete och det har ett ganska lågt vetenskapligt meriteringsvärde. Men samtidigt tror jag att det är viktigt att vi som ägnar oss åt forskning också ställer upp och det är bra för patienterna”, inflikar Anders Widmark i vårt samtal.

När man söker på webben, så ser man flera avtryck av Anders Widmarks forskning. Det gäller yttre strålning med precisionsteknik (BeamCath-teknik), dosökad strålbehandling samt cytostatika för prostatacancerbehandling. Det är dags att komma in på dessa forskningsgrenar och behandlingsmetoder. Jag ber Anders Widmark att berätta om BeamCath-tekniken.

- ”Det har varit en spännande resa. Det är intressant att få en idé och kunna föra den till en produkt", säger han. Jag frågade flera gånger mina kolleger och fysiker om man inte kan bestämma prostatans läge mer exakt under en behandling. Det började på hösten 1996 när vi prövade olika system. Det var Per Bergström som arbetar med strålning och Per Löfroth som är fysiker. Vi gjorde fem pilotförsök före jul 1996 och sedan januari 1997 har vi kört med denna teknik. Det blev tantal som ämne med hög täthet för kulorna i katetern. Produkten tillverkas av ett företag i Skellefteå. BeamCath-tekniken har fått sin etablering speciellt i Norden och det är 13 centra som i perioder har använt denna teknik. Nu har det blivit konkurrens med guldkorn som ett alternativ. Man lägger då in 2-3 stycken guldkorn permanent i prostata.”

Vi diskuterar fördelar och nackdelar med de båda metoderna. Kateter är enkelt och det kräver inget kirurgiskt ingrepp i prostatan. Guldkornen är bra eftersom man kan kontrollera läget av prostatan under hela strålningsperioden. BeamCath-tekniken används under de 4-5 första behandlingsdagarna under en 39-dagarsbehanhdling.

Vi går över till den dosökade strålbehandlingen. Detta innebär att man ger mer än 70 Gy, som tidigare varit normal dos vid prostatacancer.

- ”Vi har varit pionjärer i Skandinavien att arbeta med detta”, säger Anders Widmark. ”Detta kom i USA i mitten av 1990-talet. Sedan 1996-97 har vi i Umeå behandlat med 76-78 Gy. Vårt upplägg har varit 74 Gy, dvs. två extra behandlingar på lågrisk och tre till fyra extra på högrisk. Men från och med den 1 januari 2005 har vi 78 Gy för alla. Det kom en randomiserad studie hösten 2004 som ger stöd för detta. Så nu ger vi hög dos för alla. Och det är precisionstekniken med BeamCath som möjliggör detta.”

Anders Widmark kommer in på ett annat viktigt forskningsprojekt i Umeå, nämligen livskvalitetsprojektet. Det är ett samarbete med Per Fransson. I Umeå finns en av de längsta serierna i världen, där patienterna själva har skattat sina biverkningar. Materialet omfattar alla patienter sedan 1992. Dessa har fyllt i Umeåforskarnas livskvalitetsenkäter.

Jag har också förberett frågor om de kliniska studierna när man ger hela stråldosen vid 7 tillfällen istället för vid 39. Anders Widmark berättar att detta bygger på ett mycket spännande radiobiologiskt nytänkande och det är spännande om hypotesen håller. Den uttrycker att man för just prostatacancer får en större verkan med höga doser vid ett fåtal tillfällen. Det finns en studie från Vancouver på 30 patienter och denna studie har 2-årsdata och man har sett att det är genomförbart. I Umeå fick 10 patienter denna kortare behandling för ett år sedan. Efter ett års diskussioner genomförs nu ytterligare en studie. Patienter kommer att randomiseras till 39 behandlingar respektive 7 behandlingar. Det är 7-8 centra som deltar i studien. Det finns inbyggda säkerhetsanalyser efter varje hundratal patientfall så resultaten kommer att analyseras successivt. Totalt siktar man på 600 patienter, dvs. 300 i varje grupp. Den här studien kommer att ta flera år. Att inkludera patienterna tar några år och sedan ska PSA-responsen studeras efter 5 år. Forskarna kommer att analysera de första 100 patienterna när de har hunnit till 1 år.

Vårt samtal har än så länge bara rört sig inom behandling av lokaliserad prostatacancer. Anders Widmark är även verksam inom spridd prostatacancer. Här är utvecklingen snabb och Anders Widmark kommer in på behandling med Taxotere, som nyligen godkänts för behandling av prostatacancer. Detta läkemedel används i Umeå i en kombinationsbehandling som han och hans kolleger kallar för Taxsam. Patienten får också radioisotopen samarium. Denna fungerar som en målsökande strålbehandling. Den ges genom insprutning i armen och binds till de platser i skelettet där man har omsättning av kalk, t.ex. i metastaser.

- ”Vi har genomfört en serie, där patienten får 5 st Taxotere och 1 samarium och på 5 veckor är behandlingen klar. Vi har i medeltal haft ett sjunkande PSA i upp till sex månader. Sedan har man upprepat allt igen. Det har varit en skonsam behandling, enkel att ge, relativt snabb och en ganska bra palliativ effekt”, berättar Anders Widmark.

- ”Ger denna behandling både en lindring i symtom och en förlängd livslängd?”, frågar jag.

- ”Vi vet ännu inte om det kommer att transformeras i livslängd, men vi har sett ganska långa perioder med sjunkande PSA. Vi har haft patienter som har gått ett helt år på sådan behandling och vi ska bearbeta dessa data i höst så jag hoppas kunna redovisa dem till våren 2006. Vi utvecklar nu en ny behandlingsteknik och i höst kommer vi att starta en ny serie där vi kommer att ge Taxotere var tredje vecka och under 6 månader dessutom ge 2 doser samarium. Det är flera centra som deltar, både i Sverige och i USA. Alla patienter har en hormonrefraktär cancer. De har metastaser och trots kastrationsbehandling så har patienterna ett stigande PSA.”

Livsstil och kost

- ”Mycket pekar på att vissa kostfaktorer hämmar uppkomsten av prostatacancer, andra ökar risken att drabbas av sjukdomen. Påverkar detta ditt sätt att leva?”, frågar jag.

- ”Inte så mycket, men något”, säger Anders Widmark. ”Jag har gått ner några kilon”, säger han med ett leende i rösten. ”Jan-Erik Damber och jag har ju studerat den här frågan. Själv var jag skeptisk till detta med kostfaktorer. Men våra studier med soja- och rågpreparat till möss talade till dessa kostfaktorers fördel. Svårigheten är att peka ut en viss faktor. Man kan säga att det som är bra för att förhindra hjärtinfarkt är sannolikt bra för att förhindra prostatacancer, tjocktarmscancer och bröstcancer. Det är den kunskap man har idag. Vid ASCO-mötet i maj i USA redovisades intressanta resultat från behandling med stattiner, dvs. blodfettssänkande läkemedel. Både män och kvinnor som behandlats med stattiner hade minskad frekvens av olika cancrar. Det är mycket spännande resultat som kommer att publiceras inom den närmaste framtiden. Man kan säga att dessa resultat stärker det allmänna hälsotänkandet som vi har i Sverige idag."

- ”Diskuterar du kostfaktorer med dina patienter?”, frågar jag.

- ”Nej, det gör jag inte. Efter en behandling av en lokaliserad prostatacancer så ska man kunna gå tillbaka till ett så normalt liv som möjligt, till ett liv som man levde före behandlingen. Det kommer aldrig att bli precis likadant, men så mycket som möjligt ska patienten återgå till sitt normala liv."

Regionala skillnader

Cancerdata för år 2003 visar stora regionala skillnader, bl.a. i Norrland. Prostatacancerincidens per 100 000 män (åldersstandardiserad efter befolkning år 2000) ger följande data:
Västernorrlands län: 250
Jämtlands län: 252
Västerbottens län 190
Norrbottens län: 156
Hela riket: 222

Jag frågar Anders Widmark hur han tolkar dessa siffror.

- ”Jo, där ser det ut som om vi i Västerbotten har mindre prostatacancer är övriga Norrland”, säger han. ”Men om vi går tillbaka några år, till 1999, så var det tvärtom. Min förklaring är att det rör sig om ett förhållningssätt bland de diagnosticerande doktorerna och distriktsläkarna och den debatt som förs i olika län. I slutet av 1990-talet var vår forskning i Umeå i stark tillväxt och det spreds information om prostatacancer genom tidningsartiklar och om jag inte minns fel så låg vi då högst i Norrland. Vi kan nu notera en ökad aktivitet i Jämtlands och Västernorrlands län. Det beror mycket på på hur doktorerna bedömer PSA-värden över 3, 7 respektive 10. Vi måste sträva efter att få en likriktning i bedömningen över hela Sverige."

Väntetider

Väntetider diskuteras allmänt inom cancervård. Jag frågar om väntetider till strålbehandling i Umeå.

- ”Väntetiden ligger på ca en månad", säger Anders Widmark. ”Detta är sällan ett problem för prostatacancer som betraktas som en långsamt växande cancer. Speciellt de som får hormonbehandling upplever inte detta som ett problem eftersom strålbehandlingen påbörjas direkt efter hormonbehandlingen. De som har lång resa till oss träffar vi direkt i samband med strålstarten. Vi tar inte hit dem till Umeå och skickar hem dem igen för en väntan. Har de redan träffat en kirurg i Kiruna eller Sunderbyn, så får de strålbehandling vid första besöket i Umeå.”

Jag passar på att fråga om man ger brachyterapi i Umeå? Anders Widmark förklarar att detta är en personalresursfråga. I Umeå är man starkt specialiserad på extern strålbehandling och därför har det inte funnits resurser till en satsning på även brachyterapi. De patienter som vill ha brachyterapi får åka till Stockholm, Uppsala eller Jönköping. - "Det är ju inte visat att brachyterapi har bättre resultat eller mindre biverkningar än modern yttre strålbehandling", framhåller Anders Widmark.

- ”Hur ser sjukvårdens möjligheter ut att hålla jämn takt med det ökade antalet prostatapatienter?”, frågar jag vidare.

Anders Widmark berättar att man har kunnat tillgodose behovet av vård ganska väl. Man har dels fått en anläggning i Sundsvall som avlastar Umeå, man har dels blivit effektivare med fler patienter per onkolog.

Framtiden

Vi har talats vid i över en halvtimma och det är dags att komma in på framtiden i ett 5-10 års perspektiv.

- ”Vi kan säga att vi är ganska bra på att behandla den lokaliserade prostatacancern”, säger Anders Widmark. ”Det är sällan patienterna får lokalt återfall och det är mer en biverkningsdiskussion. Den framtida utvecklingen ligger otvetydigt på den spridda prostatacancern. Det är här satsningarna kommer och det är här medicinerna kommer. Vi kommer att använda cytostatika på ett allt tidigare stadium. Jag tror att inom fem år kommer alla med en högrisk prostatacancer, de med aggressivare tumörer, att få både operation/strålning, hormoner och cellgiftsbehandling.”

Anders Widmark berättar om cytostatika med vaccination som har visat överlevnadsvinster i de första studierna. Han upplever detta utvecklingsområde som oerhört spännande. Till detta finns kombinationsutvecklingen som kommer inom prostatacancer de närmaste åren. Förut var prostatacancer inte speciellt intressant för läkemedelsbolagen, men det har skett en förändring och man kan räkna med flera nya läkemedel under de kommande åren. Man kan dra paralleller med utvecklingen inom bröstcancervården.

- ”Det finns flera intressanta studier framför oss”, säger Anders Widmark. ”Dessa rör patienter, som inte har metastaser men som har haft ett PSA kring 20, dvs. en aggressiv tumör. Två centra i Sverige kommer att delta i en sådan studie. Vi kan räkna med att vi i likhet med bröstcancer kommer att gå in aktivt innan patienten får metastaser."

Det går inte att ta miste på Anders Widmarks energi och framtidstro. Det börjar bli sen kväll och jag tackar för ett intressant samtal med många sidospår.

Personligt